基础信息

网上预约号

申请类型

                 R新办          □延续         □变更

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店  按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写；没有企业（字号）名称的，填“无”

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

仓储地址

**省**市**区（县）**街**号

经济类型

□国有  □集体  □合伙  □股份制（合作）  □个人独资  □有限责任 □外商投资  □股份有限公司  □个体（□个人经营  R家庭经营 ） □其他：_________________  根据实际情况勾选

工商备案的其他家庭经营成员

刘**

经济类型勾选为“家庭经营”时填写

经营范围

R卷烟零售  R雪茄烟零售  □罚没烟草制品零售  □有包装的烟丝

工商注册号或统一社会信用代码

9135D128N*********

有效期限

□    年   月   日至    年   月   日

R长期      根据实际情况勾选、填写

有无外资成分

                 □有         R无

场地权属

□自有     R租赁    □无偿使用     根据实际情况勾选

租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止     □长期

上一项勾选为“租赁”或“无偿使用”时，根据实际情况勾选或填写本项

经营者/法定代表人（负责人）

刘**               

证件类型及号码

身份证：130***1990********

身份证住址

**省**市**区（县）**街**号

现住址

**省**市**区（县）**街**号

特殊群体

□非特殊群体  □残疾人  □低保户   □下岗失业人员    □军烈属  

R特困户      □原零售户被拆迁    □其他:                属于特殊群体的，勾选或填写

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

R直接送达                                               根据实际情况勾选、填写

□邮寄送达，邮寄地址：                                      

□其他：                                        

以下为延续或变更时填写

许可证号

原许可证状态

□齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

变更事项

□企业名称(字号)变更：                                            

□法定代表人（负责人）变更：                   身份证号：                

□经营地址名称变更：                                          

□经营范围变更：                                              

□其他事项变更：                                        

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵**____

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

                                                                    ****年**月**日

基础信息

系统自动提取，如有变动可选填

网上预约号

申请类型

                 □新办          R延续         □变更

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

仓储地址

**省**市**区（县）**街**号

经济类型

□国有  □集体  □合伙  □股份制（合作）  □个人独资  □有限责任 □外商投资  □股份有限公司  □个体（□个人经营  R家庭经营 ） □其他：_________________ 

工商备案的其他家庭经营成员

刘**

经营范围

R卷烟零售  R雪茄烟零售  □罚没烟草制品零售  □有包装的烟丝

工商注册号或统一社会信用代码

9135D128N*********

有效期限

□    年   月   日至    年   月   日

R长期     

有无外资成分

                 □有         R无

场地权属

□自有     R租赁    □无偿使用    

租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止     □长期

经营者/法定代表人（负责人）

刘**               

证件类型及号码

身份证：130***1990********

身份证住址

**省**市**区（县）**街**号

现住址

**省**市**区（县）**街**号

特殊群体

□非特殊群体  □残疾人  □低保户   □下岗失业人员    □军烈属  

□特困户      □原零售户被拆迁    □其他:                

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

R直接送达                                               根据实际情况勾选、填写

□邮寄送达，邮寄地址：                                      

□其他：                                        

以下为延续或变更时填写

许可证号

130*********

原许可证状态

R齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

根据实际情况勾选

变更事项

□企业名称(字号)变更：                                            

□法定代表人（负责人）变更：                   身份证号：                

□经营地址名称变更：                                          

□经营范围变更：                                              

□其他事项变更：                                        

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵**____

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

                                                                    ****年**月**日

基础信息

系统自动提取，如有变动可选填

网上预约号

申请类型

                 □新办          □延续         R变更

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

仓储地址

**省**市**区（县）**街**号

经济类型

□国有  □集体  □合伙  □股份制（合作）  □个人独资  □有限责任 □外商投资  □股份有限公司  □个体（□个人经营  R家庭经营 ） □其他：_________________ 

工商备案的其他家庭经营成员

刘**

经营范围

R卷烟零售  R雪茄烟零售  □罚没烟草制品零售  □有包装的烟丝

工商注册号或统一社会信用代码

9135D128N*********

有效期限

□    年   月   日至    年   月   日

R长期     

有无外资成分

                 □有         R无

场地权属

□自有     R租赁    □无偿使用    

租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止     □长期

经营者/法定代表人（负责人）

刘**               

证件类型及号码

身份证：130***1990********

身份证住址

**省**市**区（县）**街**号

现住址

**省**市**区（县）**街**号

特殊群体

□非特殊群体  □残疾人  □低保户   □下岗失业人员    □军烈属  

□特困户      □原零售户被拆迁    □其他:                

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

R直接送达                                               根据实际情况勾选、填写

□邮寄送达，邮寄地址：                                      

□其他：                                        

以下为延续或变更时填写

许可证号

130*********

原许可证状态

R齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

根据实际情况勾选

变更事项

R企业名称(字号)变更：    ****超市                                       

□法定代表人（负责人）变更：                   身份证号：                

□经营地址名称变更：                                           

□经营范围变更：                                              

□其他事项变更：                                        

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵**____

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

                                                                    ****年**月**日

基础信息

系统自动提取

网上预约号

许可证号

130*********

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

□直接送达                                        根据实际情况勾选、填写

R邮寄送达，邮寄地址：  ***省***市***区（县）***街***号                                    

□其他：                                                     

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

以下请按申请办理类型填写

R停业

申请停业期限：自 **** 年 ** 月 ** 日 至  **** 年 ** 月 ** 日

□恢复营业

原停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日  

申请恢复营业日期：     年   月   日

□补办

□遗失（□正本     □副本）     □损毁（□正本     □副本）

□歇业

原许可证状态：□齐全   □遗失或损毁（□正本   □副本）

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：    赵**   

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章                                         

 ****年**月**日

烟草专卖零售许可证管理类事项申请办理答复（发证机关填写）

            ：   

您于    年    月    日向本局提出了（□补办 □停业 □恢复营业　□歇业）烟草专卖零售许可证申请。本局依法进行了审查，做出决定如下：

□认为你（单位）符合法定条件，决定准予办理。

□认为你（单位）不符合法定条件，决定不予办理。不予办理的理由是：

申请人或委托代理人（签名）：   赵**     

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

签收日期：   ****年**月**日

承办人：             

 执法证号：             

联系电话：             

           烟草专卖局（盖章）

            年   月   日

基础信息

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许可证号

130*********

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

□直接送达                                        根据实际情况勾选、填写

R邮寄送达，邮寄地址：  ***省***市***区（县）***街***号                                    

□其他：                                                     

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

以下请按申请办理类型填写

□停业

申请停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日

R恢复营业

原停业期限：自 **** 年 ** 月 ** 日 至  **** 年 ** 月 ** 日  

申请恢复营业日期：**** 年 ** 月 ** 日

□补办

□遗失（□正本     □副本）     □损毁（□正本     □副本）

□歇业

原许可证状态：□齐全   □遗失或损毁（□正本   □副本）

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：    赵**   

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章                                          

****年**月**日

烟草专卖零售许可证管理类事项申请办理答复（发证机关填写）

            ：   

您于    年    月    日向本局提出了（□补办 □停业 □恢复营业　□歇业）烟草专卖零售许可证申请。本局依法进行了审查，做出决定如下：

□认为你（单位）符合法定条件，决定准予办理。

□认为你（单位）不符合法定条件，决定不予办理。不予办理的理由是：

申请人或委托代理人（签名）：   赵**     

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

签收日期：   ****年**月**日

承办人：             

 执法证号：             

联系电话：             

           烟草专卖局（盖章）

            年   月   日

基础信息

系统自动提取

网上预约号

许可证号

130*********

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

□直接送达                                        根据实际情况勾选、填写

R邮寄送达，邮寄地址：  ***省***市***区（县）***街***号                                    

□其他：                                                     

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

以下请按申请办理类型填写

□停业

申请停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日

□恢复营业

原停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日  

申请恢复营业日期：     年   月   日

R补办

R遗失（□正本     R副本） □损毁（□正本     □副本）根据实际情况勾选

□歇业

原许可证状态：□齐全   □遗失或损毁（□正本   □副本）

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：    赵**   

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章                                          

****年**月**日

烟草专卖零售许可证管理类事项申请办理答复（发证机关填写）

            ：   

您于    年    月    日向本局提出了（□补办 □停业 □恢复营业　□歇业）烟草专卖零售许可证申请。本局依法进行了审查，做出决定如下：

□认为你（单位）符合法定条件，决定准予办理。

□认为你（单位）不符合法定条件，决定不予办理。不予办理的理由是：

申请人或委托代理人（签名）：   赵**     

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

签收日期：   ****年**月**日

承办人：             

 执法证号：             

联系电话：             

           烟草专卖局（盖章）

            年   月   日

基础信息

系统自动提取

网上预约号

许可证号

130*********

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

联系人

刘**

联系电话

130********

文书送达方式

□直接送达                                        根据实际情况勾选、填写

R邮寄送达，邮寄地址：  ***省***市***区（县）***街***号                                    

□其他：                                                     

委托代理人

赵** 委托代理的，填写这两项                    

证件类型及号码

身份证：130***1990********

以下请按申请办理类型填写

□停业

申请停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日

□恢复营业

原停业期限：自     年   月   日 至      年   月   日  

申请恢复营业日期：     年   月   日

□补办

□遗失（□正本     □副本）     □损毁（□正本     □副本）

R歇业

原许可证状态：R齐全   □遗失或损毁（□正本   □副本）根据实际情况勾选

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：    赵**   

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章                                          

****年**月**日

烟草专卖零售许可证管理类事项申请办理答复（发证机关填写）

            ：   

您于    年    月    日向本局提出了（□补办 □停业 □恢复营业　□歇业）烟草专卖零售许可证申请。本局依法进行了审查，做出决定如下：

□认为你（单位）符合法定条件，决定准予办理。

□认为你（单位）不符合法定条件，决定不予办理。不予办理的理由是：

申请人或委托代理人（签名）：   赵**     

本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名

申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章

签收日期：   ****年**月**日

承办人：             

 执法证号：             

联系电话：             

           烟草专卖局（盖章）

            年   月   日

申请人

刘**

申请撤销的许可证相关信息

许可证号码

130*********

持证人

赵**

申请人与持证人关系

****

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

联系人

刘**

联系电话

130********

申请撤销的理由

*****

提交的证明材料目录

*******、******、******   ……

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。

申请人（签名或盖章）：   刘**     

自然人申请，由本人签名

法人或其他组织提出申请的，还应加盖公章

****年**月**日

基础信息（自动提取，可根据实际情况修改）

申请类型

□新办       R延续       □变更

申请受理编号

******

许可证号（新办不填）

130*********

企业名称/个体工商户字号

***烟酒店

经营范围

卷烟、雪茄烟

经营地址

**省**市**区（县）**街**号

仓储地址

**省**市**区（县）**街**号

经济类型

□国有  □集体  □合伙  □股份制（合作）  □个人独资  □有限责任 □外商投资  □股份有限公司  □个体（R个人经营  □家庭经营 ）

□其他：_________________

工商注册号或统一社会信用

9135D128N*********

有效期限

□   年  月 日至  年  月  日

R无

场地权属

□自有  R租赁  □无偿使用

租赁（无偿使用）期限： ****年**月**日 至 ****年**月**日 止

经营者/法定代表人（负责人）

刘**

证件类型及号码

身份证：130***1990********

身份证住址

**省**市**区（县）**街**号

现住址

**省**市**区（县）**街**号

特殊群体

R非特殊群体  □残疾人  □低保户  □下岗失业人员  □军烈属

□特困户      □原零售户被拆迁    □其他情况：___________________

联系人

刘**

联系电话

180********

书面审查情况

守法经营情况

□黑名单匹配情况：（□是     R否）

□其他违法情况：                     

外资审查情况

R审查结果符合办理条件      □审查结果不符合办理条件

书面审查意见

R书面审查通过              □书面审查不通过

书面审查经办人：  李**   

        ****年**月**日

实地核查情况

所属街道（乡镇）

**省**市**区（县）**街**号

社区（行政村）

***村

地区类别

□城镇    R乡村

经营面积

 **  m²

业态

□食杂店 □便利店 □超市 □商场 R烟酒商店 □娱乐服务业 □其他

中小学校周围  

□是      R否

安全因素

□是      R否

是否固定场所

R是      □否

是否与住所独立

R是      □否

合理布局情况

********

实地核查意见

R实地核查通过                       □实地核查不通过

                   核查人：  李**  、  钱**   

****年**月**日

核查（确认）的经营地址：**省**市**区（县）**街**号

经营场所方位图

经营场所平面图

说明

******

勘 查 人：  李**   、 钱** 

执法证号：  *****  、 *****               

****年**月**日

被核查方意见

核查方式、核查结果，经本申请人（委托代理人）确认，无异议。凡本店与经营有关的场所，包括经营场所、仓储场所等均接受、配合烟草专卖行政主管部门的监督检查。

被核查方（签字）：    ***    

              ****年**月**日