行政复议申请书范本

行政复议法律文书格式一

行政复议申请书

申 请 人： （姓名）             性别       出生年月                    

身份证（其他有效证件）号码          工作单位                            

住 所   （联系地址）  邮政编码            联系电话                     

[（法人或者其他组织）（名称）                                            

住所    （联系地址）             邮政编码             联系电话         

法定代表人或者主要负责人（姓名）                 职务           ]

委托代理人：(姓名)           住所                                     

邮政编码                  联系电话                                     

被申请人：（名称）                                                      

行政复议请求：                                                          

                                                         。

事实和理由：                                                           

                                                         。

此致

              (行政复议机关名称)

附件：1.申请书副本   份

          2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：        

（申请行政复议的日期）        年     月     日