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行政复议申请书范本

来源:大城县人民政府 发布时间:2016/10/02 字号:

行政复议法律文书格式一

行政复议申请书

申 请 人: (姓名)             性别       出生年月                    

身份证(其他有效证件)号码          工作单位                            

住 所   (联系地址)  邮政编码            联系电话                     

[(法人或者其他组织)(名称)                                            

住所    (联系地址)             邮政编码             联系电话         

法定代表人或者主要负责人(姓名)                 职务           ]

委托代理人:(姓名)           住所                                     

邮政编码                  联系电话                                     

被申请人:(名称)                                                      

行政复议请求:                                                          

                                                        

事实和理由:                                                           

                                                        

此致

              (行政复议机关名称)

附件:1.申请书副本   

          2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料  

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章):        

(申请行政复议的日期)